CORRECTION DE L'HALLUX VALGUS
PAR TECHNIQUE PERCUTANEE
L'hallux valgus est une déformation de l'avant-pied d'origine héréditaire qui concerne le plus souvent les femmes. La déviation du premier métatarsien en varus (en dedans) est la cause de la déviation du gros orteil vers l'extérieur. Elle s'accompagne d'une saillie appelée «oignon», douloureuse, rentrant en conflit avec la chaussure. Lors de son aggravation, elle peut s'associer à :
- des déformations (en griffe)
- des douleurs (métatarsalgie) sur les orteils latéraux
- des durillons (ou corps) dorsaux ou plantaires.
Quand faut-il opérer ?
La décision d'intervention est sans relation avec le degré de déformation ou l'âge du patient.
Une intervention peut être indiquée lorsqu'il y a présence de douleur ou des difficultés au chaussage. L'idéal serait, de ne pas attendre la décompensation des orteils latéraux ni la présence de plaies (surtout en cas de diabète ou artériopathie) qui pourrait induire une infection.
Quels sont les principes de la chirurgie percutanée ?
Cette technique, née aux USA vers 1985, a été introduite en Espagne en 1994, avant d'arriver en France dans les années 2000.
Elle consiste à réaliser des ostéotomies (coupe de l'os) et des gestes chirurgicaux sur les parties molles (ténotomies, capsulotomies). La grande différence avec la chirurgie classique réside dans le fait que les gestes sont réalisés à travers la peau, par des incisions minimes.
Des bistouris très fins (semblables à ceux de la chirurgie oculaire) sont utilisés pour les parties molles, Des fraises motorisées rotatives semblables à celles utilisées par les dentistes) sont utilisées pour l'os. Le geste est contrôlé pendant l'intervention par la radiographie télévisée.
Pour certaines déformations de hallux, une implantation du matériel métallique (ostéosynthèse) de fixation osseuse (broche et/ou vis) peut être indispensable pour maintenir la correction. En cas de gêne, il pourra être retiré dès 2 à 3 mois post-opératoires.
La finesse des incisions permet une intervention moins agressive qu'une chirurgie classique, minimisant les douleurs et les oedèmes.
Cette intervention est compatible avec une hospitalisation en ambulatoire (sous réserve que vous ayez la possibilité d'être accompagné durant les 24 heures post-opératoires.
Risques et complications de l'opération :
Hormis les risques rares et exceptionnels, les risques sont identiques à toute intervention chirurgicale d'orthopédie tels que :
- Une infection, perte ou excès de la correction,
- Une algoneurodystrophie : trouble de la régulation de la micro circulation, provoquant douleur, raideur et oedème,
- Un retard de consolidation osseuse (pouvant aller jusqu'à un an dans certains cas),
- Un trouble de la cicatrice (anesthésie ou paresthésie distale à l'incision),
- Une trombo-phlébite : prévenue par des injections à base d'Héparine de bas poids moléculaire (HBPM),
- Une raideur articulaire et une persistance de l'oedème, qui diminuent jusqu'à disparition grâce aux exercices d'auto rééducation.
L'anesthésie :
Une fois la décision d'opérer prise, le chirurgien fixe avec vous la date de l'intervention. La secrétaire vous donne un rendez-vous (ou vous envoie une convocation) pour une consultation d'anesthésie.
L'anesthésiste peut demander des consultations supplémentaires si nécessaires (chez un cardiologue si vous souffrez de problèmes cardiaques par exemple), et vous donnera les consignes concernant la prise de vos médicaments.
Trois types d'anesthésie sont possibles (selon le lieu de réalisation de l'opération : CH de Guebwiller ou Hôpitaux Civils de Colmar) :
- Anesthésie générale,
- Anesthésie péridurale,
- Anesthésie loco-régionale par un bloc de la cheville :
- Application d'un patch d'EMLA sur la zone des injections,
- 30 à 45 minutes après les injections, le bloc est complet : la douleur est absente durant la chirurgie, mais vous continuez à percevoir des sensations de la pression profonde, la vibration et l'étirement.
Le jour de votre hospitalisation :
L'hospitalisation :
Cette technique opératoire permet une hospitalisation en ambulatoire (une journée). Elle se déroulera, selon le choix effectué lors de la consultation avec le chirurgien au :
- Service de Chirurgie ambulatoire de la Fédération de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique à l'Hôpital Pasteur (bâtiment 38 3° étage),
- Service de Chirurgie ambulatoire du Centre Hospitalier de Guebwiller selon le choix effectué lors de la consultation avec le chirurgien.
On vous prie de venir à jeun.
La sortie est autorisée après l'accord de votre anesthésiste et de votre chirurgien dans l'après-midi.
Pensez à rapporter :
- Vos radiographies,
- Une paire de béquilles,
- La chaussure prescrite pour la sortie (à semelle rigide qui sera utilisée pendant 6 semaines).
L'intervention percutanée autorise la marche immédiate sans béquilles. Cependant, la majorité des patients présente une appréhension, qui rend la marche hésitante.
Le béquillage (de 2 à 8 jours) facilite alors une marche plus assurée, le pied bien à plat, et redonne une confiance suffisante pour passer le cap de cette appréhension.
L'opération :
- Durée habituelle de l'intervention : environ 30 minutes.
- Habituellement on opère un seul pied à la fois, même si l'opération des deux pieds est techniquement possible. Ceci est pourtant déconseillé car la récupération sera beaucoup plus difficile car on ne peut pas être aidé par un membre valide. Ainsi, il vous sera proposé un intervalle de 2-3 mois avant d'intervenir sur le 2ème pied.
- Les fils de suture sont résorbables ; aucune surveillance particulière n'est demandée.
- La confection du pansement est une dernière étape de l'opération. Il permet de maintenir les corrections osseuses réalisées (pansement en 8, laissé en place environ 1 semaine). Le tout est vérifié par une radiographie postopératoire.
Le post-opératoire immédiat :
L'anesthésie locale ou locorégionale protège pendant 15 à 20 h. Avant que la douleur ne se réveille, il est conseillé de prendre des cachets antidouleur de type anti-inflammatoire associés au Paracétamol ou Paracétamol codéiné. La douleur plus intense de la chirurgie ne dure normalement pas plus de 2 à 3 jours chez 95 % des patients. Normalement, avec les divers médicaments qui vous seront remis avant de quitter le service, la douleur sera tolérable.
Le glaçage doit être utilisé par périodes d'appui et non appui d'environ 10 minutes.
En plus un traitement par les piqûres d'anticoagulants est préconisé pendant une durée de 10 jours pour minimiser le risque de phlébite.
Il ne faut pas mouiller ce pansement, enfermant le pied dans un sac en plastique sous la douche.
Premiers jours après l'opération :
Gardez le pansement jusqu'à votre première visite post-opératoire, environ 7 jours.
À moins d'avis contraire, vous pourrez vous appuyer sur votre pied opéré autant que vous utilisiez une chaussure médicalisée. Evitez de marcher sur le côté extérieur de votre pied opéré, car cette boiterie risque d'engendrer d'autres problèmes, douleurs de la hanche ou au dos, et un défaut de consolidation.
Vous pouvez enlever votre chaussure de protection lorsque vous êtes couché. Elle peut paraître trop petite à cause du pansement au début, et trop grande par la suite, mais elle est ajustable avec le velcro.
Gardez votre pied opéré élevé le plus souvent possible durant la première semaine afin de réduire l'enflure (oedème). De façon similaire, bougez la cheville et le genou. Ceci est un moyen de prévenir les phlébites, bien que celle-ci sont extrêmement rares (moins de 1 sur 2000). L'idéal sera de mettre des oreillers sous votre pied pour que celui-ci soit plus élevé que votre genou et le genou plus élevé que la hanche, le dos à l'horizontal (couché). Vous pouvez aussi placer des cales sous les pieds du lit, sous le matelas et poser le pied sur un tabouret quand vous êtes assis. Si vous êtes debout depuis un moment et que vous sentez qu'il y a une certaine pression, c'est qu'il est temps de relever votre pied.
Suivi post-opératoire :
Un contrôle en consultation avec les radiographies est prévu à J7, J21 et J45.
Vous devez garder votre chaussure médicalisée entre 4 et 6 semaines selon l'intervention.
La marche et la station debout, sont autorisées pendant environ 1h30, suivi d'un repos avec la jambe surélevée, plus haut que la poitrine, pendant 30 minutes.
La conduite d'une voiture, est autorisée à partir de la première semaine ( à partir d'un mois pour les assurances).
Après l'ablation de la chaussure on vous invite à porter des chaussures larges, type espadrilles, chaussures de sport, pour quelques semaines, puis essayez graduellement de porter des souliers normaux, mais larges et plats. Parfois une pointure supérieure d'une taille est nécessaire jusqu'au 3ème mois. Le port de chaussures pointues ne sera pas possible pour toutes les femmes, le cas échéant, le délai est au-delà du 2ème mois.
Ne soyez pas surpris de constater qu'après la 6ème semaine le pied est plus enflé le soir. C'est que vous êtes plus actif et plus longtemps debout. Des chaussettes de contention pourront être portées et prescrites.
La rééducation :
Deux fois par jour minimum (idéalement 3 fois), environ 20 minutes, après un bain de pied tiède si possible, en faisant des flexions et extensions des orteils, successivement.
Ces exercices d'auto rééducation sont les meilleurs pour retrouver une bonne mobilité et une bonne souplesse du pied et ils vous seront montrés en consultation à J+45. S'ils ne sont pas fait et/ou pas correctement alors votre pied sera toujours enflé, les orteils raides et douloureux.
Ne soyez pas étonné qu'après vos exercices, vos orteils soient un peu enflés et douloureux, mais c'est le prix à payer pour obtenir une bonne mobilité de votre orteil.
En plus du glaçage à appliquer après les exercices, vous pouvez prendre un anti-inflammatoire 2 fois par jour. N'hésitez pas à prendre également un antalgique 1 heure avant les exercices.
Questions pratiques :
Quelle est la durée de l'arrêt de travail ?
Si on peut travailler avec la chaussure post-opératoire (position surtout assise) avec la possibilité de surélever son pied à l'occasion, l'arrêt de travail peut être minimal (10 à 14 jours), mais si au contraire il s'agit d'un travail debout ou que vous devez obligatoirement porter un soulier fermé, l'arrêt est plutôt de 8 à 10 semaines !
Quand peut-on conduire une voiture ?
Un délai de 7 jours semble raisonnable, mais cela est variable d'une personne à une autre et du coté opéré. En moyenne 1 à 2 semaines pour un pied droit en conduite automatique. Pour le pied gauche avec une voiture manuelle: 1 à 2 semaines. Il faut être prudent en cas de doute et essayer les pédales d'abord.
Est-il normal que l'oedème soit encore présent après 6 semaines ?
Oui cela est parfaitement normal. Les règles décrites plus haut s'appliquent encore, de façon certes moins rigide. L'oedème sera le dernier symptôme à disparaître, au bout de plusieurs mois, et en fonction de la qualité de l'état veineux des membres inférieurs de la personne et des exercices effectués comme l'auto rééducation.
Quand puis-je reprendre le sport ?
La natation, le vélo ou la gymnastique en salle peuvent être repris vers le 45ème jour, les autres sports, sont autorisés vers le 3ème mois.
Peut-il y avoir des récidives ?
Les récidives sont toujours possibles, en particulier chez les femmes opérées jeunes. Cependant depuis que cette technique est pratiquée, les récidives sont moins nombreuses et moins sévères : 4% Au bout de 10 ans.
Existe-t-il des contre-indications ?
Non ! Les petites incisions pour réaliser l'intervention évitent les troubles de cicatrisation qu'il pourrait exister chez le diabétique (mal perforant plantaire) ou devant la présence d'une artériopathie périphérique, sous traitement par corticoïdes ou immunosuppresseurs.